(別紙様式5)
　	寄附申込書	部局名	　	
寄附申出	国立大学法人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(和暦)　年　月　日
　徳島大学長　殿
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　	
	記	
	寄附物品(内容は物品購入明細リストのとおり)
円	
受入決議	事務局	　	
	部局	　	
参考	1　寄附の理由　科学研究費補助金取扱規程に基づき寄附する。
2　その他　研究種目　　　資産管理区分
　　　　　課題番号　　　契約内容
　　　　　研究代表者等　債務管理No	

物品購入明細リスト	
債務管理No　　　　　　　　　　　品名　　　　　　　　　　　　　　　数量　単位
納入場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　金額
相手先　　　　　　　　　　　　　規格
備考