別記様式第２号（第５条関係)

(和暦)　　年度

	私学研修員
専修学校研修員
公立高等専門学校研修員
公立大学研修員
教職員支援機構研修員	

受入承認通知書

(和暦)　　年　　月　　日　　

　　名称
　　代表者名　　　　　　　殿

徳島大学長　　　　　　　㊞　
　

(和暦)　 年  月  日申込の
            
	私学研修員
専修学校研修員
公立高等専門学校研修員
公立大学研修員
教職員支援機構研修員	

 について受入を承認します。

(ふりがな)
研修員氏名
	
(　　　　　　　　　　)
	性別

	年齢
	満歳

所属学校(学科)及び職名

	
研究題目

	
実験・非実験の別

	
研究期間

	
研究を行う部局

	
研究料

	
備考