別紙様式2
寄附金承認一覧表

　(和暦)　　年　　月　　日承認分　　　　　　　　　　　　　部局名　　　　　　　　

　　年度・番号　　　　寄附者の名称　　　　金額(円)　　　　即納　　　　備考
　	
　	
　	
　	
　	
　　　　小計　　　　　　　　　　件
　　　　合計　　　　　　　　　　件