別紙様式第4号
　整理番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　旅費計算書
旅行者	所属部局等	職(又は職務)	氏名	
	　	　	　	
仮払額	精算額	追給額	返納額	
　	　	　	　	
年月日	出発地	経路	到着地	宿泊地	鉄道賃	船賃	航空賃	車賃	日当	宿泊料	食卓料	
					路程	運賃	急行料金	特別車両料金その他	計	路程	運賃	特別船室料金	寝台料金その他	計		定額	実費額	日数	定額	夜数	定額	夜数	定額	
　	　	　	　	　	km	円	円	円	円	km	円	円	円	円	円	km	円	日	円	夜	円	夜	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	km	　	　	　	　	　	　	　	
												円								
旅費規則第4条第3項及び第4項、第26条の2並びに第36条の旅費	　	備考