別紙様式第6号
旅費精算計算書　　　　　　　整理番号：　　　　　　　　　
旅行者	所属部局等	職(又は職務)	氏名	
	　	　	　	
仮払額	精算額	差引額	
　	　	　	
　　　旅費精算額の計算内容は、(和暦)　　　年　　　月　　　日　　　付旅行命令に係る旅費仮払計算書の計算内容と同じである。	
備考	　　　　　　　　　　自

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　へ出張の仮払旅費

　　　　　　　　　　至	
　　　　　上記のとおり　(和暦)　　年　　月　　日　　付　旅行命令等に基づく仮払旅費を精算します。

(和暦)　　　年　　　月　　　日