別紙様式1
(和暦)　　年　　月　　日　　

　　国立大学法人徳島大学　　　　殿
寄附者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、法人名及び職・氏名)　　

　下記のとおり寄附します。
記
　1　寄附金額　　　　　　　　　　　　　　円
　2　寄附の目的
　3　寄附の条件
　4　寄附金の名称
　5　その他
　　(1)　寄附金総額の一部を国立大学法人徳島大学の発展充実の観点から、緊急的に必要な経費等に使用することに同意いたします。
　　(2)　寄附者ご芳名(法人等名称)の公表について(□　同意する／□　同意しない)