様式第3号
宿舎同居申請書
(和暦)　　年　　月　　日　　
　　　　国立大学法人徳島大学長　　　　殿

現住所　　　　　　　　　　　　　
所属部課名　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　現在貸与されている宿舎に下記のとおり同居させたいので、申請します。

記
1　同居させようとする者
氏名	年齢	性別	本人との続柄	職業(学年)	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

2　同居させようとする期間　　(和暦)　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　 (和暦)　　年　　月　　日まで

3　同居させようとする理由

4　宿舎の構造・規格及び面積

5　現在の同居者
氏名	年齢	性別	本人との続柄	職業(学年)	備考	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	

宿舎同居承認書

　上記の申請については、承認します。

　　(和暦)　　年　　月　　日