様式第5号

宿舎入居期限延期申請書

(和暦)　　年　　月　　日　　

　　国立大学法人徳島大学長　　　　殿

所属部課名　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　(和暦)　　年　　月　　日付けで貸与承認のあった宿舎の入居については、下記のとおり入居期限の延期につき申請します。

記

　1　宿舎所在地名
　2　宿舎名及び戸番
　3　宿舎貸与承認書の入居日　　(和暦)　　年　　月　　日
　4　宿舎入居延期期限　　(和暦)　　年　　月　　日まで
　5　自動車の指定保管場所
　6　宿舎(自動車の保管場所)貸与承認書の専用開始日　　(和暦)　　年　　月　　日
　7　自動車の保管場所専用開始延期期限　　(和暦)　　年　　月　　日まで
　8　理由

　	

宿舎入居期限延期承認書

　上記申請のことについては、(和暦)　　年　　月　　日まで宿舎入居期限の延期を承認します。

　(和暦)　　年　　月　　日