様式第7号
宿舎損害賠償金軽減申請(承認)書
(和暦)　　年　　月　　日　　

　　国立大学法人徳島大学長　　　　殿

旧所属部課名　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　現在貸与を受けている次の2に掲げる宿舎にかかる損害賠償金について、次の理由により、国立大学法人徳島大学宿舎規則第21条第7項の規定により損害賠償金の軽減を受けたいので、所要の証明を添えて申請します。

1　理由

2　宿舎
宿舎名及び戸番	宿舎の規格	宿舎の所在地	自動車の指定保管場所	
　	　	　	　	

3　現在の勤務先及び職名

4　居住者
氏名	年齢	性別	本人との続柄	職業	扶養手当支給の有無	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　上記申請に対し、当該宿舎にかかる損害賠償金の軽減について、下記のとおり承認する。
(和暦)　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　
国立大学法人徳島大学長　　　　　　　　　　　　　
記
1　軽減措置の期間　　(和暦)　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　 (和暦)　　年　　月　　日まで
2　損害賠償金の額　　月額　　　　　　　　円

3　条件
　(1)　申請書に記載した理由に変更があった場合には、被貸与者は、すみやかに宿舎の維持管理機関に、その旨を届出なければならない。
　(2)　損害賠償金を軽減することを承認された後、被貸与者が国立大学法人徳島大学宿舎規則第21条第2項の規定に違反して宿舎を明け渡さないときは、この承認は、遡及して取り消すものとする。