様式第9号

宿舎模様替等申請書

(和暦)　　年　　月　　日　　

　　国立大学法人徳島大学長　　　　殿

宿舎名及び戸番　　　　　　　　　　　　　
所属部課名　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　現在貸与されている宿舎に、別添図面のとおり模様替等工事を下記により実施したいので、申請します。

記
1　工事内容の詳細及び工事経費

2　工事をしようとする理由

3　工事施行についての条件(不用部分は抹消すること。)
　(1)　宿舎明渡しのときまでに原状に回復する。
　(2)　工事の目的物を大学に寄附する。
　(3)　工事に係る大学に対する請求権を放棄する。

　	

宿舎模様替等承認書

　上記申請のあったことについては、申請のとおり承認します。

　　(和暦)　　年　　月　　日