様式第10号

宿舎(自動車の保管場所)貸与申請変更届

(和暦)　　年　　月　　日　　

　　国立大学法人徳島大学長　　　　殿

宿舎名及び戸番　　　　　　　　　　　　　
所属部課名　　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　宿舎(自動車の保管場所)貸与申請書記載事項について、下記のとおり変更があったので届け出ます。

記

1　指定保管場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2　変更内容

区分	変更前	変更後	
自動車の車名	　	　	
自動車登録番号	　	　	
自動車の所有者	　	　	
自動車の使用者