別記様式第1号(第4条関係)
共同研究申込書

(和暦)　　年　　月　　日

　　　国立大学法人徳島大学学長
　　　　　　　　　　　　　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　国立大学法人徳島大学共同研究取扱規則第4条第1項の規定に基づき、下記のとおり共同研究を申し込みます。

記

研究題目	　	
研究の概要	　	
共同研究実施場所	　	
共同研究を希望する教員等名	(所属名・職名・氏名・役割分担)	
研究期間	(和暦)　　年　　月　　日　～　(和暦)　　年　　月　　日	
外部機関等共同研究員名	　(所属名・職名・氏名・役割分担)	
共同研究に要する経費の負担額
(消費税額を含む。)	直接経費	円	内訳	謝金	円	
				旅費	円	
				研究費	備品費
消耗品費
その他
小計	円
円
円
円	
	間接経費	円	　	
	研究料	円		
	合計	円		
提供物品	　	
その他	　	
申込者の事務連絡先	担当者氏名
所属
電話
FAX　　　　　　　　　　　　E―mail