別記様式第3号

(公印簿)

(印影) 	
印影の名称	　	
印材	　	
寸法	　	
作成・改刻年月日	　	
使用開始年月日	　	
廃止年月日	　	
備考	　	
注意(1)　公印1個につき、用紙1枚とすること。
　　(2)　印影欄には、強じんな和紙に押印したものを貼布すること。
　　(3)　備考欄には、特別な用途に使用する公印について、その用途を記入すること。