別記様式第1号
公印作成等申請書	

　　徳島大学長　　　　殿

(和暦)　　年　　月　　日　

部局名　　　　　　　　　　　　
部局長名　　　　　　　　　　　　

　このたび下記のとおり公印を　　　　　　　したいので、徳島大学公印規則第3条第1項の規定によりご承認下さるようお願いします。	

(印影又は様式)	
部局名	　	
名称	　	
印材	　	
寸法	　	
書体	　	
公印管守責任者(職の名称)	　	
作成・改刻・廃止の別	　	
作成・改刻・廃止年月日	　	
使用(予定)開始年月日	　	
作成等の理由