別記様式第2号
公印作成等報告書	

　　徳島大学長　　　　殿

(和暦)　　年　　月　　日　

部局名　　　　　　　　　　　　
部局長名　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり公印を　　　　　　　　したので、徳島大学公印規則第3条第3項の規定により報告いたします。	

(印影)	
部局名	　	
印影の名称	　	
印材	　	
寸法	　	
公印管守責任者(職の名称)	　	
作成・改刻・廃止年月日	　	
備考