別記様式第１－２号
大学等における修学の支援に関する法律による
授業料等減免の対象者の認定の継続に関する申請書
　　（和暦）　　年　　月　　日
徳島大学長　殿

　私は、貴学に対し、大学等における修学の支援に関する法律による授業料減免の継続を申請します。

申請にあたって、私は以下の事項を確認し、理解しています。
◆　この申請書の記載事項は事実と相違ありません。なお、申請書の記載事項に事実と相違があった場合、減免を打ち切られることがあるとともに、在学する学校において減免を受けた金額の支払を求められることがあることを承知しています。
◆　授業料等減免の対象者の認定手続きにおいて、独立行政法人日本学生支援機構（以下「機構」という。）を通じ、徳島大学が機構の保有する私の給付奨学金に関する情報の送付を受けること、及び機構が徳島大学の保有する私の授業料等減免等に関する情報の送付を受けることに同意します。

※以下のすべての項目を申請者本人が記入してください。
　申請者	
フリガナ
		入学年月	（和暦）　　年　　月入学	
	
氏　名

			
	
生年月日	（西暦）　　　　年　　　　月　　　　日生　（　　　　歳）	
	
現住所
	〒　　　　　－　　　　
　　　　　　都道　　　　　　　市区
府県　　　　　　　町村
	
	所属学部
・学科等		学生番号		
	学　年		昼間・夜間・通信の別	□昼（昼夜開講を含む）　□夜　　□通信	
	日本学生支援機構の給付奨学金に関する情報	
		給付奨学金の奨学生番号