別記様式第2号

入学料免除申請書

(和暦)　　年　　月　　日　　

　　徳島大学長　　　　殿

　　　　学部　　　　　　学科第　　年次　　　
　　　研究科　修士・博士前期　　　　　　　　
博士・博士後期　　　　　　　　
　　　専攻　　　　　コース　　　　　　　　　
第　　年次　　　　　　　

(和暦)　　年度入学　　　　　　　
本人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保証人　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　このたび、下記により入学料を免除願いたく御許可くださるよう保証人連署をもって申請します。

記

1　免除を受けたい額　　　　金　　　　　　　　　　円

2　免除を受けたい理由(詳細に記入すること。)