別記様式第3号

入学料徴収猶予申請書

(和暦)　　年　　月　　日　　

　　徳島大学長　　　　殿

　　　　　　学部　　　　　　学科第　　年次　　

　　　　　　研究科　修士・博士前期　　　　　　
博士・博士後期　　　　　　

　　　専攻　　　　　コース　　　　　　　　　　
第　　年次　　　　　　

(和暦)　　年度入学　　　　　　

本人　住所　　　　　　　　　　　　　
署名　　　　　　　　　　　　　
保証人　住所　　　　　　　　　　　　　
署名　　　　　　　　　　　　　

　このたび、下記により入学料を徴収猶予願いたく御許可くださるよう保証人連署を
もって申請します。

記

　1　徴収猶予を受けたい額　　　　金　　　　　　　　　円

　2　徴収猶予を受けたい理由(詳細に記入すること。)

　3　徴収猶予を受けたい期間(○印で囲む。)
　　6月末日まで、9月末日まで、12月末日まで、2月末日まで(当該末日が、土曜日、日曜日又は国民の祝日に関する法律に規定する休日(以下「休日等」という。)に当たるときは、その日前におけるその日に最も近い、休日等でない日とする。)