別記様式第4号
授業料免除申請書

(和暦)　　年　　月　　日　

　　徳島大学長　　　　殿

　　　　学部　　　　学科第　　年次　　

　　　研究科　修士・博士前期　　　　　
博士・博士後期　　　　　
　　　専攻　　　　　　コース　　　　　
第　　年次　　　　　

(和暦)　　年度入学　　　　　

本人　住所　　　　　　　　　　　　　

署名　　　　　　　　　　　　　

保証人　住所　　　　　　　　　　　　　

署名　　　　　　　　　　　　　

　このたび、下記により授業料を免除願いたく御許可くださるよう保証人連署をもっ
て申請します。

記	
　1　免除該当期間	(和暦)　　年　　月　　日から
(和暦)　　年　　月　　日まで	期分　	

　2　免除を受けたい額　　　　金　　　　　　　　　円

　3　免除を受けたい理由(詳細に記入すること。)