別記様式第5号
授業料	徴収猶予
月割分納	申請書	
(和暦)　　年　　月　　日　

　　徳島大学長　　　　殿

　　　　学部　　　　学科第　　年次　　

　　　研究科　修士・博士前期　　　　　
博士・博士後期　　　　　
　　　専攻　　　　　　コース　　　　　
第　　年次　　　　　

(和暦)　　年度入学　　　　　

学生番号　　　　　　　　　　　　　　　

本人　住所　　　　　　　　　　　　　

署名　　　　　　　　　　　　　

保証人　住所　　　　　　　　　　　　　

署名　　　　　　　　　　　　　	
　このたび、下記により授業料を	徴収猶予
月割分納	願いたく御許可くださるよう保証人連署	
をもって申請します。

記	
1	徴収猶予
月割分納	を受けたい理由(詳細に記入すること。)	

2　徴収猶予の期間(該当各期に○印で囲む。)
　　6月末日まで、9月末日まで、12月末日まで、2月末日まで(当該末日が、土曜日、日曜日又は国民の祝日に関する法律に規定する休日(以下「休日等」という。)に当たるときは、その日前におけるその日に最も近い、休日等でない日とする。)

3　月割分納(該当期を○印で囲む。)
　　前期分・後期分	
＊徴収猶予、月割分納の区分については、いずれかを○印で囲むこと。