別記様式第6号
寄宿料免除申請書

(和暦)　　年　　月　　日　

　　徳島大学長　　　　殿

　　　　学部　　　　学科第　　年次　　

((和暦)　　年度入学)　　

署名　　　　　　　　　　　　　

　このたび、下記により寄宿料を免除願いたいので申請します。

記	
　	免除を受けたい理由(詳細に)	　	　	
	免除を受けたい期間	　(和暦)　　　年　　　月　　　日から
　(和暦)　　　年　　　月　　　日まで	計　　月分