(別紙様式1)

(和暦)　　年　　月　　日　

　　徳島大学病院長　殿

氏名　　　　　　　　　　　　　
性別　　男・女　　　　　　　　
生年月日　　年　　月　　日生　

研修登録医受入許可申請書

　下記のとおり貴院で研修したいので、研修登録医として受入れを許可くださるようお願いします。
　なお、研修登録医として受入れを許可されたうえは、貴大学の研修登録医受入規則その他の諸規則を遵守し、指導教員の指示に従うことを誓約します。

記

　1　研修事項

　2　研修目的

　3　研修診療科(部)

　4　研修期間　　　　　　(和暦)　　年　　月　　日～(和暦)　　年　　月　　日