別記様式第2号(第7条関係)
動物実験計画変更申請書
(西暦)　　　　年　　　　月　　　　日　
　	＊受付番号	
徳島大学長　殿
動物実験責任者　　　　　　　　　　　　　
　(所属部局)　　　　　　　　　　　　　
　(分野)　　　　　　　　　　　　　　
　(職名)　　　　　　　　　　　　　　
　(氏名)　　　　　　　　　　　　　　

徳島大学動物実験管理規則第7条第2項の規定に基づき、承認番号：　　　　　　　号の動物実験計画書を下記のとおり変更したいので申請します。
記
　1　変更事項
　　(1)　動物実験実施者の変更
　　　　　　※　動物実験実施者を追加する場合は、教育訓練受講日を必ず記載すること。
動物実験実施者	職名	分野名	変更内容	教育訓練受講日	
　	　	　	　	(西暦)　年　月　日	
　	　	　	　	(西暦)　年　月　日	
　	　	　	　	(西暦)　年　月　日	
　	　	　	　	(西暦)　年　月　日	
上記の実施者の中で自宅にてげっ歯類を飼養している者の有無	□　無　　□　ハムスター　　□　ラット　　□　マウス　　□　モルモット
□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
　　(2)　実験動物種又は利用数の変更
実験動物種	利用数	利用開始日	
　	　	(西暦)　　　　年　　　　月　　　　日	
　	　	(西暦)　　　　年　　　　月　　　　日	
　	　	(西暦)　　　　年　　　　月　　　　日	
　	　	(西暦)　　　　年　　　　月　　　　日	
追加使用数の算出根拠	
実験内容・方法の変更の有無　　　□　有　　□　無　(有の場合は、具体的変更内容を記載)	
苦痛カテゴリー変更の有無　　　　□　有　　□　無
有の場合は、変更内容を記載　　　苦痛カテゴリー(　　　)　から(　　　)への変更
人道的エンドポイントの適用　　　□　有　　□　無	

　　(3)　遺伝子組換え動物の系統の変更
　　　　　　※徳島大学遺伝子組換え実験安全管理委員会の承認を得た上で、承認番号を記載すること。
遺伝子組換え動物名	　	

　　　徳島大学遺伝子組換え実験安全管理委員会承認番号　　　　　　　　　号
　　(4)　その他

　2　変更理由

　＊委員会等使用欄
委員会判定	　　□　適合　　　□　不適合	
学長承認欄	本申請を承認する。
　　承認日：　(西暦)　　　　年　　　月　　　日
徳島大学長　　　　　　　　　	
＊印は記入しないこと。