様式第２号（第５条関係）

徳島大学大塚講堂使用許可書

使用許可年月日
	
　　(和暦)　　年　　月　　日

 （使用責任者名）
　　　　　　　　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　徳島大学長

　　下記のとおり使用することを許可します。

会合等の名称
	　

使用目的
	　

使用日時

　自  (和暦)　　年　　月　　日（　　曜）　　　時　　　分

　至　(和暦)　 年　　月　　日（　 曜）　　 時　　　分

使用予定人数
	       
　　　　　　　　　　名【学内　　　　名、学外　　　　名】

使用施設

	　１．大ホール
　２．小ホール1
　３．小ホール2	４．ゲストルーム（応接室）
５．控室１
６．控室２	

空調設備の使用
	       
　　　　　　　　有　　　　　　　　　　　　無　　

使用料
	　
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  円　

(注) 講堂使用の際は、徳島大学大塚講堂使用規則及び同使用心得を遵守願います。

	
※　本学が緊急に講堂を使用する必要が生じたときは、使用の許可を取り消し、又は使用を中止していただくことがあります。