別記様式第２号（第４条第1項関係）　　　（表）

(和暦)　　年　　月　　日

　申請者
　　　　　　　　　　殿

徳島大学附属図書館長

貴重資料貸付許可書

(和暦)　　年　　月　　日付けで申請のありました貴重資料の貸付については、下記により許可します。
ついては、別紙借受書をご提出ください。

記

１　貸付貴重資料の名称及び数量

２　利用目的
　（展示の場合）
　　　展示会名称：
　　　展示期間：
　　　主催：

３　利用場所（展示場所）

４　貸付期間　　(和暦)　　年　　月　　日（　）～(和暦)　　年　　月　　日（　）

５　貸付・返納場所

６　その他　　裏面記載の貸付許可条件を遵守すること

７　貸付料の区分
　□ 貸付料免除
　□ 貸付料　　　　　　　　　　　円
（上記料金を別紙請求書により(和暦) 　年　月　日までに納付ください。）

（裏）
○貸付許可条件

　(１) 貴重資料の引渡し、維持、修理及び返納に要する費用は、借受者において負担すること。
　(２) 貴重資料は、善良な管理者の注意をもって管理すること。
　(３) 借受者が貴重資料に投じた修繕費等の必要経費及びその他の費用を請求しないこと。
　(４) 貴重資料は、転貸し、又は担保に供しないこと。
　(５) 貴重資料は、貸付目的以外の目的に使用しないこと。
　(６) 貴重資料は、許可を受けた場所以外の場所で使用しないこと。
　(７) 貴重資料は、貸付期間満了の日までに、指定の場所に返納すること。
　(８) 貸付条件に違反したとき又は本学において貸付けした貴重資料を必要としたときは、速やかに返納すること。
(９) 貴重資料を亡失し、又は損傷したときは、直ちに詳細な報告書を附属図書館長に提出し、その指示に従うとともに、その原因が天災、火災又は盗難に係るものであるときは、亡失又は損傷の事実及び理由を証する関係官公署の発行する証明書を添付すること。
(１０) 貴重資料を亡失し、又は損傷したときは、原状に回復し、又は当該損害の額に相当する金額を弁償すること。
(１１) 貸付けした貴重資料について附属図書館長が随時に実地調査し、若しくは所要の報告を求め、又は当該貴重資料の維持、管理及び返納に関して必要な指示をする場合は、これに従うこと。
 (１２) 貴重資料の撮影、複写、掲載及び放送等をしてはならない。ただし、貴重資料の特別利用の許可を受けている場合は、この限りでない。
(１３) 万が一の事故等に備え、附属図書館を受取人とする損害保険契約を締結する等の措置を講ずること。