別記様式第１号（第３条関係）
(和暦)　　年　　月　　日

貴重資料貸付許可願

徳島大学附属図書館長　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　
機関名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　

　徳島大学附属図書館貴重資料貸付規則に基づき、下記のとおり申請しますので、貴重資料等の貸付許可をお願いします。

記

１　貸付けを受けようとする貴重資料の名称及び数量

２　利用の目的
（展示の場合）
　　　展示会名称：
　　　展示期間：
　　　主催：

３　利用場所（展示場所）

４　借受期間
　　(和暦)　　年　　月　　日（　）～(和暦)　　年　　月　　日（　）

５　借受場所

６　連絡先
　　所属：　　　　　　　　　　　　　　　電話：
　　担当者名：　　　　　　　　　　　　　E-mail：

７　貸付料の請求先（上記申請者と異なる場合に記入）

８　備考