別記様式第１号
徳島大学専門研究員受入申請書
（和暦）　　年　　月　　日
　　　徳島大学長　　殿
(受入研究者)
所属部局等名
職名
氏　　　　名　　　　　　　　　　

　徳島大学専門研究員として、下記の者を受け入れたいので申請します。
　なお、受入れに当たっては、徳島大学専門研究員受入規則を遵守します。

記
ふ　り　が　な
氏名	　
	
生年月日	　	年齢		
所属機関・職名	　	
研究題目	　	
受入期間	（和暦）　　年　　月　　日～（和暦）　　年　　月　　日	
受入理由		
損害賠償責任
保険
支出予算科目	競争的資金等獲得　　□　有　（　　　　　　　　　　　　　　　）
□　無	
	財源：　□　寄付金　　□　その他（　　　　　　　　　　　　　）
所管、目的、プロジェクト名：	
備考		
添付資料： １　徳島大学専門研究員受入調書
２　徳島大学専門研究員承諾書
傷害保険への加入　□加入済　□加入予定（該当する方へチェック願います。）

徳島大学専門研究員受入許可通知書
　上記のとおり、専門研究員の受入れを許可しましたので、通知します。

（和暦）　　年　　月　　日
徳島大学長
					学長名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

徳島大学専門研究員受入調書

　　　　　　　　　　　	
	男
・
女	生年月日
（和暦）　　年　　月　　日　
　　　　　　　（　　歳）	
現 住 所
〒    -
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話:　　　　（　　　）	
所属機関・職名
　	
学 歴・資 格（大学卒業以降）	
（和暦）　年　月	事　項	
		
職　　歴	
（和暦）　年　月	事　項	
		
研究内容（概要）	
	
研究業績（※主要なもの３編を現在から順に過去にさかのぼって記載して下さい。）	
論文名・著書名	単著・共著の別	学会誌名・出版社名	巻・号・集
頁(　-　)	発表・発刊
年月	
					
　他　著書：　　　編、　学術論文等：　　　編	

徳島大学専門研究員承諾書

（和暦）　　年　　月　　日

徳 島 大 学 長　殿

氏　　名：
研究期間：（和暦）　　年　　月　　日　～　（和暦）　　年　　月　　日
研究課題：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

本機関に所属する上記の者が、標記の研究課題に係る専門研究員となることを承諾します。
また、専門研究員としての研究により、国立大学法人徳島大学職務発明規則（平成１６年度規則第１９号）第２条第４号に規定する権利が発生した場合の取扱いは、同規則の定めによることを承諾します。

				（専門研究員になる者が所属する機関の長）
機関名
職・氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公印