別記様式第3号(第7条関係)

動物実験計画中止報告書

(西暦)　　年　　月　　日　
＊受付番号　　　　　　　　
　徳島大学長　殿

動物実験責任者　　　　　　　　　　　　
　(所属部局)　　　　　　　　　　　　
　(分野名)　　　　　　　　　　　　　
　(職名)　　　　　　　　　　　　　
　(氏名)　　　　　　　　　　　　　

　徳島大学動物実験管理規則第7条第5項の規定に基づき、承認番号：　　　　　　　号の動物実験計画を下記のとおり中止しましたので報告します。

記

　1．実験を中止した日　　　　　　　　　　　　　　　(西暦)　　年　　月　　日

　2．動物実験計画中止時の動物の有無　　　　　　　　□　有　　□　無
　　※有の場合は以下に理由を記載すること。

　3．実験動物種及び利用総数

　4．その他

　＊委員会等使用欄
学長受領欄	
本報告書を受領した。

　受領日：　(西暦)　　　年　　　月　　　日
　受領番号：　第　　　　　　　　　　　　　号

徳島大学長　　　　　　　　	
＊印は記入しないこと。　　　

年　　月　　日　
動物実験の自己点検票

動物実験責任者	氏名：　　　　　　　　　　　　　所属：	
実験計画承認番号		
研究課題		

本年度に動物実験を実施したか。
□はい　　□いいえ　（はいをチェックした場合のみ以下を記入）	

点検項目	点検結果	備考	
1	実験は計画書に記載した場所で実施したか？	□Yes
□No		
2	げっ歯類以外の動物の大規模存命手術（開胸術、開腹術、開頭術など）は専用の手術室で実施したか？	□Yes
□No
□該当せず		
3	げっ歯類以外の動物の大規模存命手術（開胸術、開腹術、開頭術など）は無菌的に実施したか？	□Yes
□No
□該当せず		
4	侵襲性の高い大規模存命手術（開胸術、開腹術、開頭術など）は十分な知識と経験を有する者、あるいはその指導下で実施したか？	□Yes
□No
□該当せず		
5	麻酔及び鎮痛処置を実施したか？	□Yes ／鎮痛・麻酔薬名を記入
【　　　　　　　　　　　　】
□No	
6	存命手術において、術後観察及び必要に応じた術後管理（術野消毒、術後鎮痛、補液、抗生剤投与、保温など）を実施したか？	□Yes
□No
□該当せず		
7	苦痛度が高い実験において、人道的エンドポイントに添った安楽死を実施したか？	□Yes
□No
□該当せず		
8	計画書に記載した安楽死法を採用したか	□Yes ／安楽死法を記入
【　　　　　　　　　　　　】
□No
□該当せず	
9	実験目的以外の動物の傷害や疾病が発生した場合、適正な治療、措置（安楽死も含む）を実施したか？	□Yes
□No
□該当せず		
10	動物実験に際して、動物に起因する人の傷害や疾病（アレルギーを含む）の罹患はあったか？	□Yes ／傷害・疾病名を記入
【　　　　　　　　　　　　】
□No	
●各項目で　No　をチェックした場合は、備考欄に理由を記入すること
●項目5、8、10で　Yes　をチェックした場合は、備考欄に具体的な名称等を記入すること