別記様式第5号(第7条関係)
動物実験状況報告書
報告日　　(西暦)　　　　　年　　　月　　　日　
徳島大学長　殿	＊受付番号	

動物実験責任者氏名

　	連絡先	所属部局：	
		分野：	
		職名：	
承認番号	　	実験期間	(西暦)　　年　　月　　日　〜　(西暦)　　年　　月　　日	
実験題目	　	

本年度に動物実験を実施したか。　　□　はい　　□　いいえ　(はいをチェックした場合のみ以下を記入)	

動物実験の実施状況の検証
３Ｒに則って適正に行われたか	動物の選択	利用した動物種は適正であったか。また動物を適正に用いたか。	
		□　適

□　不適	（「不適」を選択した場合、詳細記入）
	
	動物数の削減	利用動物数(動物実験利用数および繁殖数)の削減につとめたか。	
		□　適

□　不適	（「不適」を選択した場合、詳細記入）
	
	動物の苦痛軽減安楽死	動物の苦痛軽減、排除および安楽死を適正に行ったか。	
		□　適

□　不適	（「不適」を選択した場合、詳細記入）
	
施設等の利用	飼養保管施設・飼育室及び実験室を適正に利用したか。	
	□　適

□　不適	（「不適」を選択した場合、詳細記入）
	
事故の発生	事故の発生があったか。	
	□　無

□　有	（「有」を選択した場合、詳細記入）
	
その他	　	

自己点検項目
点検項目	点検結果	備考	
1	実験は計画書に記載した場所で実施したか。	□Yes
□No		
2	げっ歯類以外の動物の大規模存命手術(開胸術、開腹術、開頭術など)は専用の手術室で実施したか。	□Yes
□No
□該当せず		
3	げっ歯類以外の動物の大規模存命手術(開胸術、開腹術、開頭術など)は無菌的に実施したか。	□Yes
□No
□該当せず		
4	侵襲性の高い大規模存命手術(開胸術、開腹術、開頭術など)は十分な知識と経験を有する者、あるいはその指導下で実施したか。	□Yes
□No
□該当せず		
5	麻酔および鎮痛処置を実施したか。	□Yes ／鎮痛・麻酔薬名を記入
【　　　　　　　　　　　　】
□No	
6	存命手術において、術後観察および必要に応じた術後管理(術野消毒、術後鎮痛、補液、抗生剤投与、保温など)を実施したか。	□Yes
□No
□該当せず		
7	苦痛度が高い実験において、人道的エンドポイントに沿った安楽死を実施したか。	□Yes
□No
□該当せず		
8	計画書に記載した安楽死法を採用したか。	□Yes ／安楽死法を記入
【　　　　　　　　　　　　】
□No
□該当せず	
9	実験目的以外の動物の傷害や疾病が発生した場合、適正な治療、措置(安楽死も含む)を実施したか。	□Yes
□No
□該当せず		
10	動物実験に際して、動物に起因する人の傷害や疾病(アレルギーを含む)の罹患はあったか。	□Yes ／傷害・疾病名を記入
【　　　　　　　　　　　　】
□No	
　●各項目で　No　をチェックした場合は、備考欄に理由を記入すること。
　●項目5、8、10で　Yes　をチェックした場合は、備考欄に具体的な名称等を記入すること。

＊　委員会等使用欄
学長受領欄	本報告書を受領した。
　　受領日：　(西暦)　　　　年　　　　月　　　　日
　　受領番号：　　　　　　　　　　　　　号　　　　　　　　　　徳島大学長	
＊印は記入しないこと。