別記様式第６号（第９条関係）
飼養保管施設設置（新規・変更）承認申請書
(西暦)　　年　　　　月　　　　日
徳島大学長　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊受付番号　　　　　　　　
管理者
（職名）　　　　　　　　　　　
（氏名）　　　　　　　　　　　

徳島大学動物実験管理規則第９条第１項の規定に基づき、下記飼養保管施設の設置について申請します。

　　□　新規
　　□　変更　　承認番号：　　　　　　号

記
施設の名称		
施設の管理体制
	区分	実験動物管理者	飼養者	
	所属部局			
	職名			
	氏名			
	連絡先	TEL			
		E-mail			
	関連資格			
	経験年数			
施設の概要	建物の構造
（例）鉄筋コンクリート造 	
	
	空調設備等
		
	飼養保管する実験動物種		
	飼養保管設備
（飼養ケージ等）	規格		
		最大収容数		
	衛生設備（洗浄、消毒、滅菌等の設備）	名称		
		規格		
	逸走防止策
（ケージの施錠、前室の有無、窓や排水口の封鎖等）		
	臭気、騒音、廃棄物等による周辺環境への悪影響防止策		
	施設に入るに当たっての更衣の有無	　　　　□　有　　　　　□　無	
	施設の衛生管理状態
（臭い及び害虫（ネスミ、ゴキブリ等）の侵入経路の遮断の有無を考慮し５ランクで自己評価すること。）	
良←　　　　　　　　　　　　 →不良
□ ５　□ ４　□ ３　□ ２　□ １	
特記事項
（例）化学的危険物質や病原体等を扱う場合等の設備構造の有無等		
＊　委員会等使用欄

委員会調査
	　調査日：　(西暦)　　　年　　　月　　　日
　調査結果：　□　適合（□改善後、利用開始すること。）　□不適合
　意見等：	

学長承認欄
	本申請を承認する。
　承認日：　(西暦)　　　年　　　月　　　日
　承認番号：　第　　　　　　　号　　　　　徳島大学長	
＊印は記入しないこと。
添付資料
　　１）施設の位置を示す地図
　　２）施設の平面図