別記様式第７号（第１１条関係）
実験室設置（新規・変更）承認申請書
(西暦)　　年　　　　月　　　　日
徳島大学長　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＊受付番号　　　　　　　　
管理者
（職名）　　　　　　　　　　　
（氏名）　　　　　　　　　　　

徳島大学動物実験管理規則第１１条第１項の規定に基づき、下記実験室の設置について申請します。

□　新規
□　変更　　承認番号：　　　　　　号
記
実験室の名称		
実験室の管理体制

	区分	実験室管理者（講座主任等）	
	所属部局		
	職名		
	氏名		
	連絡先	TEL		
		E-mail		
実験室の概要

	実験室の面積 	㎡	
	実験に使用する実験動物種		
	実験に使用する動物の概数		
	遺伝子組換え動物の有無	　　　□　　　有　　　□　　　無	
	実験設備
（特殊装置の有無等）	名称		
		規格		
	逸走防止策
（前室の有無、窓や排水口の封鎖等）	
	
	清掃及び消毒への対応
（清掃等が容易な構造となっているか）	
	
	臭気、騒音、廃棄物等による周辺環境への悪影響防止策	　

特記事項
（例）化学的危険物質や病原体等を扱う場合等の設備構造の有無等		
＊　委員会等使用欄

委員会調査
	　調査日：　(西暦)　　　　年　　　月　　　日
　調査結果：　□適合（□改善後、利用開始すること。）　□　不適合
　意見等：	

 学長承認欄
	本申請を承認する。
　承認日：　(西暦)　　　　年　　　月　　　日
　承認番号：　第　　　　　　　号　　　　徳島大学長	
＊印は記入しないこと。
添付資料
　　１）実験室の位置を示す地図
　　２）実験室の平面図