別紙様式第１

徳島大学医学部青藍会館利用許可願

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（和暦）　　年　　月　　日

徳島大学医学部長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申 込 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　属
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(住所)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名

　徳島大学医学部青藍会館の利用について、下記により許可くださるようお願いします。　なお、利用にあたっては徳島大学医学部青藍会館利用規則を遵守します。

記
	
行事等名称		
利用目的	ア	医学部公用	イ	第１号利用	ウ	第２号利用	エ	第３号利用	
	オ	第４号利用	カ	第５号利用	キ	第６号利用	ク	第７号利用	
利用者	所
属		氏
名		利用
人数	      　　　　人	
利用日時	　自　（和暦）　　年　　月　　日(　曜日)　　　時　　分
　至　（和暦）　　年　　月　　日(　曜日)　　　時　　分　　　　　泊	
希望室名	ア	　宿泊室	３室あり・各室定員１人	
	イ	　大会議室（　　　人）		
	ウ	  小会議室（　　　人）		
	エ	　展示コーナー・ロビー		
備考	

 注）１　利用目的欄の区分は次のとおりですので、アからクの該当する事項に○印を
付してください。
　　　　 第１号利用　徳島大学（以下「本学」という。）の職員が研修、会議及びレク
リエーション等を行う場合
　　　　 第２号利用　本学の学生が文化行事等を行う場合
　　　　 第３号利用　本学の卒業生が卒後研修及び生涯教育等のため会議を行う場合
　　　　 第４号利用　本学に教育研究のため来学した者が宿泊する場合
　　　　 第５号利用　本学の職員が宿泊する場合
　　　　 第６号利用　本学の学生が宿泊する場合
　　　　 第７号利用　その他医学部長が特に必要があると認めた者が会議又は宿泊等を
する場合
     ２　希望室名欄は、アからエの希望する室に○印を付してください。