別紙様式第２
 
徳島大学医学部青藍会館利用許可書
 
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（和暦）　　年　　月　　日

  　　　　　　　　　　　　　　殿
 
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　徳島大学医学部長
 
  　（和暦）　　年　　月　　日付けで願い出のあった医学部青藍会館の利用については、
下記のとおり許可します。
 
記
	
行事等名称		
利用目的	ア	医学部公用	イ	職員の研修・会議等	ウ	学生の文化行事等	エ	卒業生の研修等	
	オ	教育研究のための来学者の宿泊	カ	本学の職員の宿泊	キ	本学の学生の宿泊	ク		
利用者	所
属		氏
名		利用
人数	      　　　　人	
利用日時	　自　（和暦）　　年　　月　　日(　曜日)　　　時　　分
　至　（和暦）　　年　　月　　日(　曜日)　　　時　　分　　　　　　泊	
希望室名	ア	　宿泊室	１	２	３	
	イ	　大会議室（　　　人）		
	ウ	  小会議室（　　　人）		
	エ	　展示コーナー・ロビー		
利用料	　　　　　　　　円　　　　人（回）　　　　　日
×            ×　　　　　　＝　　　　　　円	
計	                　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
 
 注）１　鍵受け取りの際は、青藍会館事務室に許可書を提示の上、利用願います。
　　 ２　利用心得を遵守願います。
     ３　利用日時を変更しようとするときは、蔵本事務部医学部総務課管理係に
連絡願います。
　   ４　利用時間は次のとおりですから厳守願います。
宿泊　15時00分～翌日 10時00分　　　門限　22時00分
集会   9時00分～　　 21時00分