別紙様式3

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(和暦)　年　月　日
　住所	整理番号		
　氏名
　　　　　　　　　　　様
徳島市新蔵町2丁目24番地　　　　
国立大学法人徳島大学　　　
学長　　　　　　　　　　　

寄附金の振込について(お願い)

　時下益々ご清祥のこととお慶び申し上げます。
　さて、このたびは本学の教育研究一般助成のため寄附金のお申出をいただき誠にありがとうございました。
　寄附目的の趣旨に沿って助成経費にあてるため、ありがたくお受けするとともにここに厚くお礼申し上げます。

寄附金額	円　　　　　　　　	

寄附お申出日	(和暦)　　年　月　日	　恐れ入りますが、振込手数料のご負担をお願い申し上げます。	

振込口座	阿波銀行　本店営業部　普通
コクリツダイガクホウジントクシマダイガクチョウ	
・本学では収入種類毎に入金口座を定めておりますので、今一度振込口座をお確かめください。
・ご入金の際には、振込人氏名を入力いただきますようお願いいたします。

【寄附金の目的】
行	部門／プロジェクト
備考
管理番号	　　数量単位	　　単価金額	

				
				
合計		
	　依頼書に関するお問い合わせ先
徳島大学
事務局経理部
　TEL：　　　　FAX：